GENEL TANIM:
Lejyoner
hastalığı, Legionella pneumophilia adlı bakterinin yol açtığı bir hastalıktır;
adını, 1976’da A.B.D.’de Philadelphia’da eski lejyoner askerleri arasında bir
kutlama toplantısından sonra meydana gelen salgından almıştır. Hastalık, su
kaynaklarında bulunan lejyonella bakterilerinin air-conditioner, duş
başlıkları, jakuziler gibi aerosollerle havaya yayılması ve bu havanın solunması
ile oluşur. Otellerde bu tip aerosoller çok kullanıldığından otellerin sıhhi
tesisat sistemlerinde lejyonella bakterisinin barınmasına olanak vermeyecek
önlemler alınmalıdır. Bu önlemler düzenli aralıklarla sürdürülmelidir.
Lejyonella hastalığının belirtileri zatürreeye benzediğinden kesin tanı için
birtakım özel tetkikler gerekmektedir. Lejyonella hastalığı zamanında tanı
konulduğunda Eritromisin adlı antibiyotikle tedavi edilebilir bir hastalıktır.
Şiddetli vakalarda tedaviye ikinci bir antibiyotik olarak Rifampin ilave
edilebilir. Legionella pneumophilia bakterisi ısıtma ve hızla akıtma yöntemi,
klorlama, ultraviyole ışıma metodu, ozonlama, bakır-gümüş iyonlaşması gibi
yöntemlerle dezenfekte edilebilir.
GİRİŞ
Lejyoner
hastalığı Legionella pneumophila olarak adlandırılan bakterinin neden olduğu
bir akciğer enfeksiyonudur. Bu bakterilerinin yol açtığı lejyoner hastalığının,
şiddetli belirtilerle seyreden zatürree ve daha hafif tipi olan pontiac ateşi
olmak üzere iki şekli vardır. Lejyoner hastalığı adını, 1976'da ABD'de
Philadelphia'daki eski lejyoner askerleri arasında bir kutlama toplantısından
sonra meydana gelen salgından almıştır. ABD'de her yıl 8.000–18.000 arasında
lejyoner vaka’sı görüldüğü belirtiliyor. Türkiye'de hastalığın varlığı biliniyor
ancak, sağlıklı istatistikî bilgiler olmadığından yıllık hasta sayısı
bilinemiyor. Türkiye'deki veriler, lejyoner hastalığının tüm zatürreeler
arasında yüzde 5–10 sıklıkla olduğunu düşündürüyor. Bütün bir yıl boyunca
görülebilen lejyoner hastalığı, genellikle yaz ve sonbahar başlarında salgınlar
görülebiliyor. Dünya genelinde görülebilen bu hastalığa yakalanan kişilerin
yüzde 5-15'i ölüyor. 1997 yılında bütün Avrupa'da bin 360 lejyoner vaka’sı
görülürken, bu rakam 1999 yılında 2 bini aştı.
BELİRTİLER
Lejyoner
hastalığının belirtileri bakterinin alınmasından sonraki 2–10 gün arasında
ortaya çıkar. Hastada birkaç gün süre ile halsizlik ve yorgunluk yakınması
olur. Hastaların çoğunda ateş yükselir (38,5˚C). Giderek alt solunum yolu
enfeksiyonu belirtileri gelişir. Öksürük, göğüs ağrısı ve nefes darlığı ortaya
çıkar. Hastalar çoğu kez balgam çıkaramaz. Bulantı, kusma, karında rahatsızlık
hissi ve ishal görülebilir. Diğer yaygın belirtiler baş ağrısı ve kaslarda ağrı
olup; bazı olgularda huzursuzluk, dalgınlık, sıkıntı, bilinç bulanıklığı ve
komaya kadar ilerleyebilen sinir sistemi bulguları gözlenebilir.
Laboratuar
testleri hastalara böbreklerin uygun biçimde işlemediğini göstermiştir. Göğüs
röntgeni sonucu genellikle zatürree olarak gösterir. Legionnaires’ hastalığını,
sadece belirtilere bakarak zatürreeden ayırt etmek zordur. Tanı için başka
testler gereklidir.
Pontiac
humması geçirmiş hastaların, ateş ve kas ağrısı şikâyetleri bulunmaktadır.
Hastalık genellikle zatürreeye çevirmemiştir. İki ila beş günde tedavi
olmaksızın ayağa kalkabilirler.
Pontiac
hummasından etkilenme ve hastalığın belirtilerini göstermesi arasındaki zaman
daha kısa olup; birkaç saatten 2 güne kadar değişmektedir.
TEŞHİS
Hastanın
şikâyetleri, hekimin muayene bulguları veya akciğer filmi hastalığın diğer
akciğer enfeksiyonlarından ayrılması için yeterli değildir. Bu nedenle teşhiste
birinci koşul hastalığın akla getirilmesi olup; uygun tahlillerin yapılabilmesi
için balgam, idrar, serum gibi örneklerin laboratuara gönderilmesi gereklidir.
Lejyoner hastalığı tanısı için; balgamda lejyonella bakterilerinin
gösterilmesi, idrarda lejyonella bakterilerinin antijeninin veya kanda
antikorlarının belirlenmesi gerekebilir. Lejyonelloz tanısında IFA yöntemi ile
lejyonella pneumophilia antikor testi çalışılmaktadır.
RİSK GRUBU
Lejyoner
hastalığı bakterisinin enfeksiyon yapma potansiyeli oldukça zayıftır. Bakteriye
maruz kalan bireylerin yalnızca %1-5’inde hastalık ortaya çıkabilir. Bireyde
hastalığın ortaya çıkabilmesi için bir yatkınlık olması gerekir. Normal
bağışıklık sistemine sahip sağlıklı bireylerde, etken alınsa bile çoğu kez
enfeksiyon gelişmez. Hastalığın ortaya çıkması için bireyin bazı risk
faktörlerini taşıyor olması gerekir. En önemli risk faktörleri, kişinin solunum
yolu direncini veya genel vücut direncini zayıflatan etkilerdir. Bunlar özetle;
- Yaşlılık (50 yaş üstü),
- Sigara tiryakiliği,
- Alkol bağımlılığı,
- Bağışıklık sisteminin çeşitli
nedenlerle baskılanmış olması (transplantasyon geçirmiş olma,
kortikosteroid tedavisi, kanser tedavisi),
- Kişinin kronik bir akciğer
hastalığının olması,
şeklinde
sıralanabilir.
TEDAVİ
Lejyoner
hastalığı zamanında tanı konduğunda antibiyotikle tedavi edilebilir bir
hastalıktır. Penisilin ve sefalosporin grubu antibiyotikler tedavide
etkisizdir. Lejyoner hastalığında tedavi için önerilen antibiyotik
Eritromisin'dir. Şiddetli vaka’larda tedaviye ikinci bir antibiyotik olarak
Rifampin ilave edilebilir.
HASTALIĞIN
YAYILMA ŞEKLİ
Bakteriler
Nasıl Yayılır?
Lejyonellanın
etkisi insanların su kaynaklarından gelen Lejyonella bakterisini de içinde
barındıran havadaki tozları soluması sonrasında gelişir (örneğin; klima,
soğutma kulesi, jakuzi, duş). İnsanlar bu tür tozlarla ev, işyeri, hastane veya
sosyal mekânlarda karşılaşabilirler. Lejyonella bakterisi insandan insana bulaşmaz
fakat hiç şüphe yoktur ki otomatik klima veya ev pencere tipi klima
birimlerinden hastalık bulaşır.
Lejyonella
bakterisinin bulunduğu yerlere ait her tip sulama sisteminde Lejyonella
organizması bulunabilir. Buna rağmen, sabit tesisat sistemleri, sıcak su
tankları, büyük klima sistemlerinin soğutma kuleleri, buhar kondansatörleri ve
jakuzilere nazaran daha çok ılık ve durgun sularda yüksek miktarlarda
çoğalabilmektedirler. Legionnaires’ hastalığı vakaları ABD’nin her bölgesinde
ve birkaç yabancı ülkede belirlenmiştir. Legionnaires’ hastalığının dünya
çapında vuku bulduğu bilinmektedir.
Lejyoner
Hastalığına Neden Olan Bakteri Nerede Bulunur?
Lejyoner
hastalığına neden olan bakteri doğal çevrede yaygın olarak mevcuttur; göller,
nehirler, dere, çay v.b. akarsular gibi yüzey sularının, termal su banyoları ve
çamurların normal florasında bulunur. Doğadaki sulardan şehir şebeke suyuna
geçebildiğinden yapay su sistemlerinde; binaların su tanklarında,
air-conditioner sistem soğutma kulelerinde, bina su sisteminin durgun
alanlarında, borulardaki biyofilm tabakasında yerleşip çoğalabilir. Musluklar
ve duş başlıklarında çöken kireç katmanları içine yerleşebilir.
Lejyoner
Hastalığına Neden Olan Bakteri Nasıl Bulaşır?
Sudaki
bakterinin akciğerlere ulaşabilmesi için iki temel mekanizma ileri
sürülmektedir. Birincisine göre; bakteri önce üst solunum sistemine yerleşmekte
ve buradan akciğere aspirasyon yoluyla ulaşmaktadır. “Aspirasyon” ağızdaki
materyalin alt solunum yoluna istenmeden kaçması ve yetersiz öksürme refleksi
nedeniyle geriye çıkarılamaması olarak tarif edilebilir. İkinci teoriye göre
ise; suyun küçük su damlacıkları (aerosol) haline gelmesi ve havada asılı
kalması sonucunda bakteriyi içeren bu damlacıklar nefes alma ile akciğere
ulaşmaktadır.
KORUNMA
Tasarımların
ıslah edilmesi ve soğutma kuleleri ile tesisat sistemlerinin bakımının düzenli
yapılması, Lejyonella organizmalarının oluşmasını ve yayılmasını sınırlayan,
Legionnaires’ hastalığını engelleyen temel işlemdir. Birkaç araştırmacıya göre
Lejyonella bakterileri su kaynaklarında müşterektir.
Bakteriler
yaşayabileceği uygun bir ortam buldukları takdirde hızla çoğalır. 20 ila 50˚C arasındaki
ılık veya sıcak durgun suda, bakterilerin gelişmesi için uygun bir ortam
sağlanmış olur.
DEZENFEKTE
YÖNTEMLERİ
Lejyonella
bakterilerini öldürmek için genellikle kullanılan beş adet dezenfekte etme
yöntemi vardır. İnşaat sahipleri, sıcak su tankı ihtiva eden boru sistemlerini,
soğutma kuleleri ve sıcak su küvetlerindeki riskleri yok etmek için aşağıdaki
iyileştirme yöntemlerinden bir veya daha fazlasını kullanmalıdırlar. İnsanların
su tüketme tehlikesi olduğundan ev sıcak su sistemlerini kimyasal yollarla
dezenfekte etmek kolay ve emniyetli değildir.
Isıtma Ve
Hızla Akıtma Yöntemi
Isıtma ve hızla
akıtma yöntemi, sistemin en az 60 ˚C’ ye kadar ısıtılıp sonrasında
suyun sistemde sirkülâsyonuyla gerçekleştirilir. Bu işlem haşlanma için
potansiyeli yükseltir ve sadece çok iyi kontrol edilen durumlar için
yapılmalıdır.
Klorlama
Klorlama
yöntemi sıcak su tankına yüksek konsantrasyonlu klorun uygulanmasıyla
gerçekleştirilir. Yüksek konsantrasyonlu klorlu su, sistem içinde sirküle
edilir ve sistem dışına çıkana kadar fışkırtılır. Yüksek konsantrasyonlu klor
sistemde birkaç saat tutulmalıdır. Yüksek konsantrasyonlu klor içme suyu
sistemlerinde emniyetli olmayabilir. Önlemler kontrol edilen çevre içerisinde
alınmalıdır.
Ultraviyole
Işıma Metodu
Bu yöntem,
Lejyonella bakterilerini bina su dağıtım sistemine girmeden önce ultraviyole
(UV) ışını göndererek öldürür.
Ozonlama
Ozonlama
yönteminde su sistemine ozon üreticisiyle üretilen ozon enjekte edilir. Ozon su
içinde litrede 1-2 mg oranında olacak şekilde çözünür. Ozon Lejyonella
bakterilerini öldürür. Ozon üreticilerinin ilk maliyetleri pahalıdır.
Bakır-Gümüş
İyonlaşması
Evsel sıcak
su sistemlerinde lejyonella bakterilerinden korunmanın en pratik yolu
bakır-gümüş iyonlaşmasıdır. Bakır-gümüş iyonlaşması yöntemiyle insanlara zarar
vermeden Lejyonella bakterilerinin etkilerinden kurtulmak mümkündür.
İZLEME VE
ENGELLEME
Hastalık baş
gösterdiğinde, Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) ve sağlık departmanı müfettişleri
hastalığın taşınma kaynaklarını teşhis edip uygun korunma yöntemlerini önerir
ve su kaynaklarının dezenfekte ölçümlerini kontrol ederler. Geçerli araştırma
ek olarak uygulanabilecek benzer korunma stratejilerini de belirler.
Ocak 2001’de
JCAHO tarafından akredite edilen sağlık koruma hizmetleri “organize-bağışıklık
sistemini ele geçiren hastalıkların potansiyelini azaltmak için” yönetim
sistemine sahip olmalıdır. EC.17 numaralı yeni standart sağlık koruma hizmeti
için, “soğutma kuleleri, evsel sıcak su sistemleri ve diğer püskürtmeli su
sistemlerindeki patojenik biyolojik etkenleri düzen altına alma” maddesini
taşır.
SEYAHAT,
OTELLER VE LEJYONER HASTALIĞI
Lejyoner
Hastalığının Seyahatle/Otelde Kalma İle İlişkisi Nedir?
Lejyoner
hastalığı etkeni olan bakteri şebeke suyunun işlenmesi esnasında kullanılan
tekniklere rağmen çok küçük konsantrasyonlarda da olsa doğadaki sulardan şehir
şebeke suyuna geçebilir. Ardından bina su sistemleri içinde yerleşir ve
koşullar uygun ise çoğalır. Genellikle büyük binaların kapasitesi yüksek su
sistemleri, su tankları ve borularda biriken sediment ve oluşan biyofilm
katmanları, Legionella bakterisinin çoğalması için elverişli ortamlar sağlar.
Sonuç olarak bakteri her büyük bina su sisteminde yerleşebilir. Bu nedenle
Lejyoner hastalığının seyahat veya otelde kalma ile ilişkisi de sudan
bakterinin bireye ulaşması için gerekli koşulların oluşup oluşmadığına
bağlıdır. Suyu aerosol haline getiren araçlar (air-conditioner sistemlerinin
soğutma kuleleri, duş başlıkları, jakuziler, dekoratif fıskiyeler…) turistik
tesislerde yaygın kullanılmaktadır ve bakterinin bireye ulaşmasına aracılık
edebilmektedir.
OTELLERDE
LEJYONER HASTALIĞI RİSKİNİN AZALTILMASI İÇİN ÖNERİLER
A-Genel
Rutin Çalışmalar
1.- Bir teknik
personel oteldeki lejyonella kontrol çalışmalarının yürütülmesinden sorumlu
tutulmalıdır.
2.- Sıcak su her
zaman son kullanma noktasında 50–60 ˚C derece arasında tutulmalıdır. (Bu
ısı elin dayanamayacağı sıcaklık olacağından kullanıcılar uyarılmalıdır.)
3.- Soğuk su her
zaman 25 ˚C’ nin altında tutulmalıdır.(Özellikle yaz aylarında Akdeniz bölgesindeki
yapılar için önemlidir.)
4.- Otel
odalarında özellikle misafir olmadığı zamanlarda her gün musluk ve duş
başlıklarından birkaç dakika süreyle su akıtılmalıdır.
5.- Duşlar, duş
başlıkları ve musluklar rutin olarak temizlenmeli. Tortulardan kireç ve biofilm
tabakalarından arındırılmalıdır.
6.- Soğutma
kuleleri her 3 ayda bir temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
7.- Yılda en az
1 kere kalorifer sistemi temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
8.- Her sezonda
kaloriferlerin çalışmaya başlamasından önce ve sezon bitiminde olmak üzere
yılda en az iki kez, kalorifer sıcak su filtreleri çok yüksek klor düzeyleri 50
ppm ile 2 ile 4 saat dezenfekte edilmelidir.
9.- Her sezonda
kaloriferlerin çalışmaya başlamasından önce ve sezon bitiminde olmak üzere
yılda en az iki kez, kalorifer sıcak su filtreleri çok yüksek klor düzeyleri 50
ppm ile 2 ile 4 saat dezenfekte edilmelidir.
10.-Su
depoları, soğutma kuleleri ve su boruları, bütün görülebilir lokalizasyondaki
elemanlar ayda bir incelenmeli ve hepsinin sağlam ve sızdırmaz olduğundan emin
olunmalıdır.
11.- Sistemdeki
bakım çalışmaları ve yenilemelerde, şebekede kesintili akım yaratılmadığından
emin olunmalıdır.
B-Salgın Bildirildiği
Durumda Yapılması Gerekenler
1- Hemen ilgili
sağlık kurumu ekipleriyle uygun su numuneleri alınıp laboratuara iletilmelidir.
2- Genel rutin
önlemlerden hangisinin aksadığı/aksamış olabileceği kontrol edilmeli ve not
edilmelidir.
3- Ardından
DEKONTAMİNASYON (Fiziksel, kimyasal kirliliğin giderilmesi ve zararlı
biyolojik maddelerin yok edilmesi.) işlemi başlatılmalıdır.
a. Sistemde 24 saat süreyle 60˚C’ sıcaklı
su sirküle edilmelidir.
b. Musluklardan 1/4 saat tüm tam sıcak su akıtılmalı.
c. 24 saat süre ile serbest klor miktarı 2–3 ppm olacak
şekilde hiperklarinasyon yapılmalı.
d. Kaynak olabilecek ve kaynak olduğu saptanan
ekipmanların kullanımı durdurulmalı (soğutma kuleleri, evaparatörler vb. gibi).
e. Drenaj temizleme (yüzeylerden biyolojik tortuların
uzaklaştırılmasında biodispensatları kullanımı (dâhil) dezenfeksiyon
gerçekleştirilmeli.
f. Donanımdaki arızalar onarılmalı.
g. Ölü boşluklar, tıkanıklıklar kaldırılmalı suyun durgun
anlarda birikmesi önlenmeli filtreler temizlenmeli ve rejenere edilmeli.
4- Bir hafta
sonra ilgili sağlık kurumu ekibi ile birlikte aynı örnekleme noktalarından
yeniden örnekler alınarak laboratuara gönderilmeli.
5- Düzenli
bakım sağlanmalı ve iki ayda bir su örnekleri Legionella türlerinin
varlığı incelenmek üzere laboratuara iletilmelidir.
Temel Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 01.05.2001/2749 sayılı genelgesiyle,
seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığı kontrol programı kapsamına alınmıştır.
Söz konusu genelge İl Sağlık Müdürlükleri’nden temin edilebilir.
